بررسی سدیم Na سرم/پلاسما

غلظت سدیم
غلظت سدیم باید بین ۱۴۵-۱۳۵ میلی اکی‌والان در لیتر ثابت باشد. Na عمدتاً خارج سلولی است. مهم‌ترین عامل تعیین‌کننده غلظت Na، حجم آب است.این بازه برای Na در مایع میان‌بافتی و خون یکی است و الکترولیت‌ها در مایع میان‌بافتی و خون غلظت مساوی دارند و همه چیز این دو یکی است که فقط تفاوت آن‌ها در pr است که خون دارد و مایع میان‌بافتی ندارد.
مهم‌ترین عامل در تعیین اسمولاریته خون غلظت سدیم است.و مهم‌ترین عامل در تعیین حجم خون میزان سدیم است.
بیشترین تأئید برای اسمولاریته غلظت سدیم است.اگر غلظت سدیم کاهش یابد اسمولاریته خون کاهش پیدا می‌کند و اگر غلظت سدیم افزایش یابد اسمولاریته خون افزایش پیدا می‌کند.
اگر اسمولاریته خون بالا رود آب از داخل سلول به خارج رفته سلول چروک می شود.
اگر اسمولاریته خون پایین بیاید آب به داخل سلول می‌رود تورم سلولی و لیز RBC را منجر می‌شود.
اسمولاریته نرمال mlosmol/kg290-280 می‌باشد. اگر ۲% بالا رود در داخل هیپوتالاموس اسمورسپتورها تحریک می‌شود، مقداری خیلی کمی آب از رگ‌ها بیرون آمده و روی رسپتور اثر گذاشته و منجر به ترشح ADH می‌شود.
وقتی اسمورسپتورها تحریک می‌شوند تحریک مرکز تشنگی را داریم و افزایش ترشح ADH که موجب افزایش بازجذب آب در کلیه شده پس غلظت سدیم کم و اسمولاریته کم می‌شود.
هرگاه اسمولاریته کم شودپس غلظت سدیم کاهش می‌یابد و ترشح ADH کم می‌شود.در این صورت دفع آب زیاد می‌شود و اسمولاریته خون زیاد می‌شود.
تنظیم حجم آب توسط دو مکانیسم است:

۱)تشنگی

ADH (2
مکانیسم مشترک بین حجم و اسمولاریته ADH است.
مهم‌ترین عامل در تعیین حجم ECF میزان سدیم است و اگر بدن بخواهد حجم ECF را در حد نرمال نگه دارد باید میزان سدیم را تغییر دهد.
با ا فزایش حجم آب، میزان دفع سدیم کاهش و با کاهش حجم آب میزان دفع سدیم افزایش می‌یابد. این کار از طریق افزایش یا کاهش دفع سدیم در کلیه‌ها انجام می‌شود در واقع از طریق مکانیسم‌های جبرانی که شامل: ۱) سمپاتیک، ۲) سیستم رنین آنژیوتاسین و ۳) ADH می‌باشد.
رابطه بین میزان سدیم و غلظت سدیم
رابطه معناداری بین آن‌های وجود ندارد یا به معنای دیگر مستقل از هم می‌توانند بالا یا پایین شوند. ممکن است با افزایش یکی، دیگری کاهش یابد یا ثابت بماند یعنی ممکن است غلظت سدیم بالا برود اما میزان سدیم کم شود.
اگر میزان سدیم به میزان ۱ عدد بالا و حجم آب میزان ۲ عدد بالا غلظت سدیم کم شده و حجم ECF افزایش می‌یابد چون حجم ECF فقط تابع میزان سدیم است و هروقت میزان سدیم زیاد شود، ECF زیاد می‌شود.
اگر میزان Na به مقدار ۱ پایین برود و حجم آب به مقدار ۲ پایین بیاید غلظت افزایش می‌یابد. علی‌رغم این که میزان سدیم کم شده و در نتیجه حجم آب مهم‌تر و ECF کم می‌شود. اگر میزان سدیم به اندازه ۲ عدد پایین بیاید و آب ۱ عدد پایین بیاید، غلظت سدیم کاهش و میزان سدیم نیز کم می‌شود. در این مثال استثنائاً هر دو در یک جهت کم می‌شوند و حجم ECF نیز کم شده است.
اگر میزان سدیم برابر با ۲ عدد بالا رود و حجم آب برابر با ۱ عدد بالا برود غلظت سدیم افزایش و ECF افزایش پیدا می‌کند. پس میزان سدیم و غلظت سدیم می‌توانند با هم ارتباط داشته باشند اما معنی‌دار و قابل پیش‌بینی نیست.
اگر ۲% اسمولاریته زیاد شود و ۱% حجم آب کم شود، ADH افزایش می‌یابد و بازجذب آب زیاد می‌شود. غلظت Na و حجم ECF هر دو زیاد می‌شوند ADH بازجذب Na را زیاد می‌کند.
ADH از طریق افزایش بازجذب Na باعث افزایش حجم خون می‌شود.
ADH از طریق افزایش بازجذب آب باعث کاهش اسمولاریته خون می‌شود.
آستانه ترشح ADH، ۱۰% کاهش حجم خون و ۲% افزایش اسمو.لاریته است. اگر بیماری حجم خونش ۱۰% کاهش و اسمولاریته خونش ۴% کاهش یابد مقدار ADH افزایش می‌یابد. چون وقتی که حجم خون ۱۰% کم شود، میزان ADH خیلی بیشتر از زمانی که ۲% به اسمولاریته اضافه می‌شود، زیاد می‌شود چون برای بدن تنظیم حجم از تنظیم اسمولاریته مهم‌تر است. تنظیم حجم غالب‌تر است نسبت به تنظیم اسمولاریته که در این حالت مکانیسم جبرانی به ضرر بدن است و غلظت سدیم بیمار به دنبال مکانیسم جبرانی افزایش ADH پایین می‌آید. (زمانی که ADH افزایش می‌یابد بازجذب آب زیاد می‌شود واسمولاریته کم می‌شود). در بیماران CHF (نارسایی قلبی) هایپوناترمی نشان‌دهنده وخامت اوضاع بیمار است که یعنی بیشتر از ۱۰% حجم مؤثر کم شده که ADH بازجذب را بالا برده است و ADH کاهش نمی یابد. بیماران قلبی که هایپوناترمی دارند مرگ و میرشان بیشتر از کسانی است که ناراحتی قلبی بدون هایپوناترمی را دارند.
هایپوناترمی
تعریف هایپوناترمی غلظت سدیم کم‌تر از ۱۳۵ میلی اکیوالان بر لیتر می‌باشد. غلظت سدیم متناسب با میزان سدیم و حجم آب است پس کاهش سدیم و افزایش حجم آب غلظت سدیم را کاهش می‌دهد و حالت سوم این است که آب افزایش یابد سدیم هم افزایش یابد ولی آب بیش‌تر بالا برود. افزایش دفع سدیم و کاهش مصرف سدیم باعث می‌شود غلظت سدیم کم شود و افزایش مصرف آب و کاهش دفع سدیم باعث می‌شود حجم آب زیاد شود. اگر مکانیسم‌های هایپوناترمی را بخواهیم خیلی ساده بگوییم به شکل بالا است. در عمل و کلینیک شایع‌ترین علت هایپوناترمی کاهش دفع آب از کلیه‌هاست. میزان حجم ECF زیاد و غلظت سدیم کم می‌شود.
طریقه بازجذب آب از کلیه
می‌دانیم ادرار وقتی شاخ نزولی هنله را پایین می‌آید، در شاخ نزولی آب بازجذب و ادرار غلیظ می‌شود و در هنگام بالا آب بازجذب نمی‌شود و سدیم و کلروپتاسیم بازجذب می‌شوند و آب کم‌تر دفع می‌شود. به دلیل اختلال در تولید آب در شاخه صعودی هنله و کاهش دفع آب در مجاری جمع‌کننده حجم آب بدن افزایش می‌یابد. آنچه که عمدتاً باعث کاهش توان کلیه در دفع آب و هیپوناترمی می‌شود افزایش ADH است. پس در هیپوناترمی ترشح ADH در اغلب موارد زیاد است که باید ADH کم شود اما در این افراد پاتوفیزیولوژیک است یعنی فیزیولوژی بدن تغییر کرده است.
مهم‌ترین مکانیسم در افراد هیپوناترمی ناتوانی کلیه در کاهش دفع آب به دنبال افزایش ADH است.
مهم‌ترین محرک‌های فیزیولوژیک ترشح ADH کاهش حجم و افزایش اسمولاریته است اگر در بیماری که هایپوناترمی دارد و کاهش حجم نیز دارد ترشح ADH محرک فیزیولوژیک دارد و به‌جا است اما اگر در بیماری که هایپوناترمی دارد کاهش حجم ندارد ترشح ADH محرک فیزیولوژیک ندارد و نابه‌جا است.
توان کلیه در دفع مواد بستگی به موادی که ما می‌خوریم دارد. مواد محلولی که ما دفع می‌کنیم عمدتاً پتاسیم، سدیم و اوره است. در واقع چقدر نمک، پتاسیم، گوشت و پروتئین می‌خوریم و هر چقدر بیشتر بخوریم حجم آب دفعی نیز بیشتر است. برای حداکثر حجم ادرار باید حداقل اسمولاریته را داشته باشیم و در واقع حداکثر توان دفع آب در کلیه در یک رژیم معمولی ۱۸ لیتر است و اگر بیشتر از ۱۸ لیتر بخوریم آب اضافی دفع نمی‌شود و دچار هایپوناترمی می‌شویم مگر این که فرد بیماری پُرنوشی اولیه داشته باشد که افراد مستعد با مشکلات سایکولوژیک (روانی) افرادی که داروهای ضدّ افسردگی می‌خورند که بیشتر در خانم‌های جوان و میان‌سال دیده می‌شود که ممکن است در روز ۲۵-۲۰ لیتر آب بخورند و کلیه فقط ۱۸ لیتر را دفع می‌کند و مابقی در ECF می‌ماند.
اگر سدیم کم خورده شود و صورت کسر کم و در نتیجه حجم ادرار کم و توان کلیه در دفع ادرار کم می‌شود. مثلاً اگر صورت کسر ۲۰۰ و مخرج ۵ باشد حجم آب دفعی ۴ می‌شود و اگر این شخص آب اضافی بخورد با توجه به مکانیسم بدنش که فقط ۴ لیتر آب می‌تواند دفع کند مثلاً اگر ۶ لیتر آب بخورد حجم اضافی در کلیه او می‌ماند این حالت در افرادی که رژیم‌های لاغری سخت می‌گیرند و مواد محلول نمی‌خوردند و در افراد معتاد به الکل و به علت کاهش مواد محلول و سدیم دچار هیپوناترمی می‌شوند و فرد دچار اسهال و استفراغ می‌شود . سدیم از بدن خارج می‌شود و کلیه نمی‌تواند آن را بازجذب کند این سدیم همراه با آب خارج می‌شود و در این هیپوناترمی میزان دفع سدیم باید بیشتر باشد تا این فرد مبتلا به هیپوناترمی شود این که بیمار دچار هیپوناترمی شود یا هیپوناترمی بستگی به این دارد که نسبت دفع آب و سدیم چگونه باشد. اگر Na کم شود حجم خون کم می‌شود و ADH افزایش می‌یابد پس بازجذب آب افزایش پیدا می‌کند و اگر باز جذب آب افزایش یابد حجم زیاد می‌شود در این صورت ANP (هورمونی که از قلب ترشح می‌شود و باعث افزایش دفع سدیم می‌شود) افزایش می‌یابد و دفع سدیم زیاد می‌شود پس Na کم می‌شود که باعث می‌شود هیپوناترمی بدتر شود.
علائم هیپوناترمی
گفته شده وقتی اسمولاریته کاهش یابد سلول‌های ورم می‌کنند و باعث علائم عصبی می‌شود. پس علائم هیپوناترمی عصبی است مانند سر درد، اختلال در راه رفتن، اختلال تمرکز، تهوع، استفراغ و در مراحل شدیدتر بیمار ممکن است دچار ارنست تنفسی شود و یا حتی مرگ در مراحل شدیدتر بیمار دچار فراموشی و دمانس می‌شود.
علائم هیپوناترمی عمدتاً عصبی است و علت آن احیای سلول‌های مغزی است. هر چقدر سرعت هیپوناترمی بیشتر باشد، علائمش بیشتر است و در موارد مزمن سلول‌های مغزی خود را آداپته می‌کنند. یعنی یک سری مواد محلول را از داخل خودشان به بیرون می‌ریزند تا اسمولاریته داخل سلول پایین بیاید و آب خیلی جابه‌جا نشود و دوباره اسمولاریته داخل و خارج سلول مساوی می‌شود و دیگر سلول ادم پیدا نمی‌کند. پس در هیپوناترمی مزمن علائم کمتری است.
تشخیص هیپوناترمی
در هیپوناترمی آزمایشات خاصی وجود دارد که اولین آزمایش اسمولاریته پلاسما است. به نظر می‌رسد که در بیمار هیپوناترمی اسمولاریته باید کم باشد اما در ۱۰% بیماران بالا و یا نرمال است. اسمولاریته بالا معمولاً یعنی بالای ۳۲۰ و اسمولاریته پایین یعنی زیر ۲۸۰٫
۱)در چه مواردی غلظت سدیم خون پایین و اسمولاریته بالا است؟
در کلینیک عمده‌ترین حالت افزایش قند خون است. چون قند خون اسمولاریته را بالا می‌برد. مصرف داروی مانیتول که یک دارو دیورتیک است و خاصیت اسمزی دارد باعث می‌شود اسمولاریته خون افزایش یابد و آب از داخل سلول به خارج سلول می‌رود چون آب خارج می‌شود، به همین دلیل غلظت سدیم کم می‌شود و خون به اصطلاح رقیق می‌شود که این هم در افزایش قند خون و هم در تجویز مانیتول استفاده می‌شود که اسمولاریته خون بالا می‌رود در حالی که غلظت سدیم پایین است در مواردی اسمولاریته پلاسما نرمال است و سدیم خون پایین که تجویز داروی سونیتول و گلایسین را داریم. مثلاً وقتی می‌خواهند عمل پروستات انجام دهند، خون‌ریزی وجود دارد و برای این که جراح بتواند فیلد جراحی را ببیند باید مثانه را شست و شو دهند که با یکی از این دو دارو انجام می‌شود. گلایسین و سونیتول را همراه با چند لیتر آب داخل مثانه می‌ریزند تا خون خارج شود و فیلد دیده شود. مقداری از گلایسین و یا سونیتول از رگ مثانه جذب می‌شود و همه اینها جذب بدن می‌شوند و آبی که وارد خون شده باعث می‌شود غلظت سدیم پایین بیاید ولی میزان اسمولاریته پایین نمی‌آید زیرا سوربیتول و گلایسین اسمولاریته را در حدّ نرمال نگه می‌دارند. در کلینیک خیلی شایع نیستند. انتظار ما این است که اگر اسمولاریته خون کاهش یابد، ADH باید suppress شود و ادرار باید رقیق دفع شود و اسمولاریته ادرار کم شود.
۲) اندازه‌گیری اسمولاریته ادرار دو حالت دارد یا کم است یا زیاد. اگر اسمولاریته ادرار در بیماری که هیپوناترمی دارد کم باشد، یعنی توانسته به خوبی ADH را suppress کند. مانند بیماری که شرایط فیزیولوژیک دارد ولی اگر نتواند ADH را suppress کند، اسمولاریته ادرار زیاد می‌شود. در اغلب موارد هیپوناترمی ADH به صورت نابه‌جا ترشحش زیاد است. عددی که برای اسمولاریته درنظر گرفته می‌شود ۱۰۰ است. اگر زیر ۱۰۰ باشد، کم است و اگر بالای ۱۰۰ بود زیاد است!!!. بیماری داریم هیپوناترمی دارد، اسمولاریته پلاسمایش کم است، اسمولاریته ادرارش زیاد و ترشح ADH آن زیاد است که می‌تواند هیپوولمیک باشد. ۳)قدم بعدی بررسی حجم ECF است.

پس بررسی:

۱) اسمولاریته پلاسما

۲) اسمولاریته ادرار

۳) حجم ECF

سه حالت است:
• اگر بالا باشد فرد ادم دارد.
• اگر نرمال باشد نه ادم دارد و نه علائم هیپوولمیک
• اگر پایین باشد علائم هیپوولمیک دارد.
بیماری‌هایی که ادم دارد، سیروز، نارسایی قلب (CHF) سندرم نفروتیک و نارسایی کلیه مواردی هستند که بیمار ادم دارد و هیپوناترمی هم ممکن است داشته باشد. در حالت سوم، حجم ECF کم است. بیماری هیپوناترمی دارد. سدیمی که از کلیه دفع می‌شود یا از طریق کلیه است یا از طریق خارج کلیه. برای پی بردن به این که سدیم از کجا دفع می‌شود، سدیم ادرار را اندازه می‌گیریم، اگر زیاد بود یعنی سدیم از کلیه‌ها دفع می‌شود. اگر کم بود، از جاهای دیگر دفع می‌شود مانند دستگاه گوارش، پوست مانند اسهال، استفراغ و سوختگی. شایع‌ترین علت دفع سدیم از طریق کلیه مصرف دیورتیک است.
اگر سدیم ادرار کم بود، یعنی بیمار هیپوولمیک دارد که می‌تواند هیپوولمیک واقعی و یا effective باشد. وقتی که بدن هیپوولمیک دارد به عنوان جبران سدیم ادرار کم می‌شود و اگر سدیم ادرار زیاد بود ۲ حالت دارد یا منشأ هیپوولمیک خود کلیه است یا بیمار هیپوولمیک ندارد یعنی حجم ECF نرمال است. اگر بیمار هیپوولمیک نداشت، دلیلی ندارد که سدیم ادرارش پایین بیایید. پس اگر Na ادرار نرمال بود یعنی حجم ECF هم نرمال است و اگر پایین بود یعنی حجم ECF کم است و بیمار دچار هیپوولمیک شده است. حجم آب ربطی به حجم ECF ندارد. حجم ECF فقط به میزان سدیم ربط دارد و حجم آب غلظت سدیم را تعیین می‌کند نه حجم ECF. مثال بیماری است با سابقه سرطان ریه که به صورت اتفاقی در آزمایشات سدیم ۱۲۵ دارد و فاقد علائم است. اسمولاریته پلاسمای این فرد ۲۶۰ است و اسمولاریته ادرارش ۴۰۰ سدیم ادرار ۵۰ بیمار ادم ندارد و علائم هیپوولمی هم ندارد. Na ادرار زیر ۲۰ کم است بالای ۲۰ مناسب است. (Na ادرار زیر ۱۰ در هیپوولمی کم است و زیر ۲۰ در هیپوناترمی کم است) این بیمار اسمولاریته پلاسمایش کم است (زیر ۲۸۰ است). اسمولاریته ادرارش بالا (بالای ۱۰۰) و حجم ECF نرمال است در این صورت فرد مبتلا به سندرم ترشح نابه‌جای ADH (SIADH) میباشد. شایع‌ترین علت بدخیم SIADH سرطان ریه است. اگر بیمار اسمولاریته پلاسمایش کم بود و اسمولاریته ادرارش کم بود (زیر ۱۰۰) این بیمار پُرنوشی اولیه دارد و آب زیاد خورده یا مواد محلول کم خورده رژیم غذایی سخت دارد یا اعتیاد به الکل دارد.
درمان هیپوناترمی
در درمان هیپوناترمی اگر بیمار علائم شدید نورولوژیک داشت یعنی تشنج کرد، در کما بود باید به سرعت با استفاده از یک محلول غلیظ (مثلاً در هر لیتر mg500 است) سدیم در چند ساعت اول ۴ تا ۵ میلی اکی‌والان لیتر سدیم با مریض را بالا بیاورید. اگر بیمار علامت نداشت یا علامتش خفیف بود هیچ وقت از سدیم غلیظ نباید استفاده کرد خطری که دارد این است که سدیم خون را سریع بالا می‌برد. سلول‌های مغزی چروک می‌خورد که مریض کمی خوب می‌شود ولی بعد به کمای دائمی می‌رود و دست و پاهایش فلج می‌شود. بیمار بدون علامت است یا علامت خفیف دارد از سدیم غلیظ استفاده نمی‌کنیم. درمان بسته به اتیلوژی فرق خواهد کرد. اگر بیماری است که حجم ECF آن کم است، به او سرم نرمال سالین می‌دهیم ولی اگر حجم ECF بیمار بالا است و ادم دارد یا نرمال است به جای دادن نرمال سالین به بیمار می‌گوییم آب نخورد (محدودیت مصرف آب).
چــــــرا؟
مگر نه این که شایع‌ترین علت هیپوناترمی این است که آب بدن زیاد شده است. پس آب نباید خورده شود و مخرج کسر کم و غلظت سدیم زیاد می‌شود. اگر در بیماری SIADH دارد نرمال سالین دهیم اوضاع بیمار بدتر می‌شود و به او به هیچ‌وجه نرمال سالین نمی‌دهیم و فقط محدودیت مصرف آب دارد.
هایپرناترمی
Na ادرار تعریف هایپرناترمی: غلظت سدیم بالای ۱۴۵ میلی اکیوالان بر لیتر.
چه عواملی باعث می‌شود غلظت سدیم بالا برود؟
۱)کاهش آب

۲)افزایش میزان سدیم
آب از چه طریقی می‌تواند از بدن خارج شود:

۱) کلیه

۲) خارج کلیه
در عمل شایع‌ترین علت هایپرناترمی کاهش آب است. غلظت سدیم افزایش می‌یابد، اسمولاریته خون زیاد می‌شود و مرکز تشنگی تحریک، آب می‌خوریم. غلظت سدیم که دوباره کاهش می‌یابد، پس چگونه بالا می‌رود پس تا زمانی که تشنگی داریم و به آب دسترسی داریم غلظت سدیم نرمال باقی می‌ماند. هر چقدر هم آب از دست برود. اما اگر که مرکز تشنگی مختل شود، مثلاً بر اثر ضربه مغزی مریض در ICU قرار بگیرد، یا نوزادی باشد که نتواند بگوید من تشنه‌ام یا فرد سالخورده‌ای باشد که حرکت برایش سخت باشد اوضاع وخیم خواهد شد. پس هایپرناترمی برای افراد سامل و سرحال نیست.
علائم هایپرناترمی
بیماری که هایپرناترمی دارد اسمولاریته خونش همیشه بالا است. در هیپوناترمی اسمولاریته خون سه حالت است (بالا، پایین، نرمال). در هایپرناترمی همیشه بالا است. پس آب از داخل سلول به خارج سلول می‌رود. پس علائم هایپرناترمی نیز مانند هیپوناترمی علائم نورولوژیک است. علائم مشترک است مانند سر درد، استفراغ، خواب‌آلودگی، تشنج و پایین آمدن هوشیاری، کما و مرگ!
آنچه در هایپرناترمی خطرناک است مخصوصاً در اطفال، خون‌ریزی مغزی است. چون سلول‌ها چروک می‌شوند. سلول‌های اندوتلیال نیز چروک می‌خورند، رگ پاره‌ می‌شود و خون‌ریزی مغزی نیز در هایپرناترمی وجود دارد.
تشخیص هایپرناترمی
در این هایپرناترمی از اسمولاریته پلاسما شروع نمی‌کنیم چون همیشه بالا است. ۱) در قدم اول از حجم ECF شروع می‌کنیم اگر حجم بالا است علت هیپوناترمی افزایش Na است. پس این شخص از نظر کلینیکی ادم دارد و خیلی شایع نیست و در افرادی دیده می‌شود که سدیم به آن‌های زیاد داده شود که بخورند. مثلاً نوزادانی که با شیرخشک‌های حاوی Na بالا تغذیه می‌شوند و چون نمی‌توانند ابراز تشنگی کنند Na خونشان بالا می‌رود یا اگر از محلول‌هایی با سدیم بالا استفاده شود. هایپرناترمی با ادم که شایع نیست و با خوردن سدیم زیاد ایجاد می‌شود. ۲) در قدم دوم اندازه‌‌گیری حجم ادرار است که یا بالا است اگر علت دفع آب کلیه است (دفع کلیوی آب) و یا پایین است، دفع آب از خارج کلیه است (گوارشی، پوست). اسهال را هم هایپرناترمی می‌دهد و هم هیپوناترمی که بستگی به نسبت دفع آب و سدیم دارد. در بعضی موارد فرد اسهالی دارد که بیشتر آب دفع می‌کند غلظت سدیم بالا می‌رود در بعضی موارد اسهالی دارد که بیشتر سدیم دفع می‌کند غلظت سدیمش پایین می‌آید دفع خارج کلیوی آب داشته باشیم حجم ادرار کم می‌شود اما اگر دفع کلیوی آب داشته باشیم فقط آب خالص دفع کنیم مواقعی است که همراه آب مواد محلول را نیز دفع کنیم که باید اسمولاریته ادرار را اندازه‌گیری کرد که اگر پایین بود فقط آب خالص دفع می‌شود. اگر بالا بود آب همراه با مواد محلول است. پایین و بالا را باید زیر ۲۵۰ و بالای ۳۰۰ درنظر گرفت. ۳) قدم سوم اسمولاریته ادرار است دفع آب خالص را از نظر کلینیکی در دیابت بی‌مزه می‌بینیم و برعکس SIADH است در دیابت بی‌مزه ADH کاهش یافته است یا اصلاً نیست یا اگر هم ترشح شود اثر نمی‌کند یعنی کلیه به آن مقاوم است پس ۲ حالت دارد: AHD از هیپوتالاموش ترشح نشود که به آن دیابت بی‌مزه مرکزی می‌گوییم که مشکل در CNS است اگر ADH ترشح بشود گیرنده در کلیه نداشته که به آن دیابت بی‌مزه کلیوی می‌گویند چون کلیه به آن پاسخ نمی‌دهد که راه تشخیص این است که ADH را اندازه بگیریم اگر اندازه گرفتیم کم بود دیابت بی‌مزه است که ADH را اندازه‌گیری نمی‌کنند به بیمار ADH می‌دهند اگر خوب شد دیابت بی‌مزه مرکزی است و اگر درمان نشود دیابت بی‌مزه کلیوی است. حالتی که همراه با آب مواد محلول هم دفع می‌شود. شخصی را در نظر بگیرید قند خونش بالا است و در ادرار نیز قند دفع می‌کند یعنی گلوکز اوری دارد (پس شایع‌ترین حالت دفع آب همراه با مواد محلول دیابتی است که قند خون بیمار کنترل نشده است مصرف مانیتول، مصرف رژیم پر پروتئین زیرا از متابولیسم مواد پر پروتئین اوره به وجود می‌آید. اوره یک ماده دفعی است که اسمولاریته ادرار بالا می‌رود و یا گلوکز، مانیتول (که هم می‌تواند عامل هیپوناترمی باشد و هم عامل هایپرناترمی) مانیتول استفاده شده اول وارد خون می‌شود و اسمولاریته خون را بالا می‌برد و آب را از سلول به سمت بیرون می‌کشد اما اگر این مانیتول دفع شود و وارد ادرار شود، اسمولاریته ادرار بالا می‌رود و آب از طریق ادرار دفع می‌شود و غلظت سدیم خون بالا می‌رود پس بستگی به این دارد که در چه فازی مانیتول را بدهیم اگر در ساعات اول باشد، سدیم پایین می آید و اگر در ساعات بعدی باشد؛ سدیم بالا است. در ساعت بعدی یعنی این که گلوکز و مانیتول وارد ادرار شود.
درمان هایپرناترمی
در بیماری که هایپرناترمی دارد علت عمده‌ آن کاهش آب است که باید به آن آب از دست رفته را بدهیم اگر می‌توانید آب معمولی را بدهید آب مقطر را نمی‌توان تزریق کرد چون اسمولاریته آن صفر است سلول‌ها را می‌ترکاند پس باید سرمی دهیم که هم آب داشته باشد و هم اسمولاریته که سرم قندی است که قند متابولیزه می‌شود و به آب و CO2 تبدیل می‌شود. CO2 آن دفع و آبش فقط اسمولاریته ایجاد می‌کند.